問題番号 : 99I26

本問は,99I25~27の連問の一部です。

78歳の男性。急にぼんやりしたり,うとうとするようになり妻と一緒に来院した。
現 病 歴:これまで比較的元気で身のまわりのことは,ほとんど自分で行っていた。2日前から急にぼんやりしたり,うとうとすることが多くなった。日常の行動や着衣の状態がだらしなくなり,呼びかけには応じるが反応が鈍くなった。今朝,下着に黒色の便が付着しているのに妻が気付いた。2,3日前から胃の調子が悪いと言っていた。食欲はなく,2日前までは焼酎を毎日1合飲んでいた。排便の状態は不明である。数年前から外出時にころぶことがあった。
既 往 歴:40歳代からアルコール性肝障害を指摘されている。約5年前に十二指腸潰瘍に罹患した。
現  症:意識は傾眠傾向で,表情に乏しく動作は緩慢である。起立・歩行はできる。身長164cm,体重62kg。体温36.4℃。呼吸数14/分。脈拍84/分,整。血圧122/74mmHg。瞳孔は左右同大,対光反射は正常。前頭部に打撲痕がある。項部硬直はない。胸部に心雑音なく,ラ音を聴取しない。腹部は平坦で,腸雑音が減弱している。圧痛と抵抗とを認めない。肝を心窩部に2cm触知する。下肢に浮腫を認めない。両手指に振戦がある。上下肢の腱反射はやや減弱しているが病的反射はない。直腸指診で指先に黒色便の付着を認める。
検査所見:尿所見:タンパク(-),糖(-)。血液所見:赤血球379万,Hb 9.8g/dL,Ht 31%,白血球4,200,血小板9万,プロトロンビン時間54%(基準80~120)。血清生化学所見:総タンパク6.0g/dL,アルブミン3.2g/dL,γ-グロブリン24.7%,尿素窒素35mg/dL,クレアチニン1.2mg/dL,総コレステロール166mg/dL,トリグリセリド80mg/dL,総ビリルビン2.3mg/dL,AST 74U/L,ALT 62U/L,γ-GTP 96U/L(基準8~50),Na 141mEq/L,K 4.5mEq/L。免疫学所見:HBs抗原陰性,HCV抗体陰性。
この患者についての判断で適切なのはどれか。2つ選べ

正解
b, c
国試正答率
60%

Assessment
約30年前からアルコール性肝障害を指摘されていたが,飲酒

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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