問題番号 : 98A55

35歳の男性。39℃ を超える発熱，全身の筋肉痛および関節痛を訴えて来院した。カメラマンとして西サモア諸島に2週間滞在し，10日前に帰国した。撮影中よく蚊に刺されたと言う。意識は清明。体温39.5℃，脈拍92/分，整。血圧110/76mmHg。軟口蓋に小出血点が散在しているが，頰粘膜に紅暈を伴った白色斑は認めない。頸部リンパ節腫大はない。腹部では肝を右肋骨弓下に1cm触知し，脾濁音界の拡大を認める。尿所見：タンパク1＋，糖（－）。血液所見：赤血球450万，Hb 14.5g/dL，Ht 41％，白血球2,800，血小板8万。血清生化学所見：血糖102mg/dL，総タンパク7.2g/dL，尿素窒素28mg/dL，クレアチニン1.0mg/dL，総ビリルビン2.3mg/dL，AST 156U/L，ALT 223U/L，Na 140mEq/L，K 4.0mEq/L，Cl 99mEq/L。CRP 1.6mg/dL。発熱3日目に全身に発疹が出現した。その時の写真（A，B）を別に示す。
考えられるのはどれか。

正解
d
国試正答率
90%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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