問題番号 : 85C6

本問は,85C4~6の連問の一部です。

7歳の女児。持続する発熱を主訴として来院した。
現 病 歴:10日前に38℃ 台の発熱があり,同時に紅色,斑状の発疹が主として軀幹に散在性に出現した。近医にて,蕁麻疹らしいと診断され投薬を受けた。発疹はその後出没していたが,3日ほどで消失した。しかし,37~39℃ の発熱は持続し,膝や足の関節を痛がることがあった。この間,咳や鼻水が出るなどの症状はなかった。解熱傾向がないので来院した。
既 往 歴:5歳ころから気管支喘息の発作が起こるようになり,現在もその都度治療を受けている。
家 族 歴:父親にアレルギー性鼻炎がある。
現  症:身長121cm,体重23kg,体温38.2℃。血圧122/68mmHg。脈拍102/分,整。全身状態は比較的よい。頸部に径5mmほどのリンパ節を左に2個,右に3個触知するが,圧痛はない。胸部聴診で心尖部に2/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音は正常で,ラ音はない。腹部触診で肝,脾および異常腫瘤を触れない。
検査所見:赤血球387万,Hb 10.8g/dL,Ht 32%,白血球11,800(桿状核好中球32%,分葉核好中球46%,好酸球2%,単球3%,リンパ球17%),網赤血球10‰,血小板35万。赤沈52mm/1時間,CRP 5+。
3日後,心尖部に3/6度の左方に放散する逆流性収縮期心雑音を聴取するようになり,次の検査所見を得た。血清IgM 82mg/dL(基準60~100),IgG 1,380mg/dL(基準900~1,200),IgA 120mg/dL(基準100~250),ASO 500単位(基準166以下),抗核抗体陰性,リウマトイド因子陰性,血清補体価CH50 36U/mL(基準30~40)。血液培養は陰性であった。
この患児にまず使用すべき薬剤はどれか。2つ選べ。

正解
b, e
国試正答率
90%

Assessment
ASO高値を認め,その他の診断基準も満たしており,リウマ

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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