問題番号 : 120B40

28歳の男性。発熱，乾性咳嗽および倦怠感を主訴に来院した。2週間前から38℃前後の発熱・倦怠感が続いており，乾性咳嗽も認めるようになったため受診した。半年間で6kgの体重減少を認めている。来院時，意識は清明。身長172cm，体重58kg。体温37.8℃。脈拍120/分，整。血圧118/60mmHg。呼吸数28/分。SpO2 90％（room air）。咽頭粘膜に白苔を認める。両側の背部でfine cracklesを聴取する。血液所見：赤血球340万，Hb 9.6g/dL，Ht 30％，白血球4,800，CD4陽性細胞数54/mm3（基準500～1,000），血小板20万。血液生化学所見：AST 28U/L，ALT 18U/L，LD 256U/L（基準124～222），尿素窒素40mg/dL，クレアチニン1.0mg/dL。HIV抗原・抗体陽性。血中HIV RNA定量検査も陽性であった。
　この患者の入院診療録の問題指向型医療記録〈POMR〉におけるSOAPのassessment〈評価〉の記載に該当するのはどれか。

正解
b
国試正答率
99%

正解　b
※解説の掲載は，5月中旬を予定しています。

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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