問題番号 : 120A54

39歳の男性。口腔粘膜の出血と四肢の紫斑を主訴に来院した。5日前から四肢に紫斑を自覚し,昨日,口腔粘膜からの出血を認めたため受診した。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温36.2℃。血圧124/76mmHg。眼瞼結膜は貧血様であるが,眼球結膜に黄染を認めない。口腔粘膜に点状出血が散在している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。四肢に点状出血と紫斑を認める。血液所見:赤血球362万,Hb 10.6g/dL,Ht 34%,白血球1,600(芽球23%,前骨髄球19%,分葉核好中球37%,単球8%,リンパ球13%),血小板1.5万,PT-INR 3.0(基準0.9~1.1),APTT 41.6秒(基準対照32.2),フィブリノゲン54mg/dL(基準186~355),FDP 144μg/mL(基準10以下)。血液生化学所見:総蛋白7.9g/dL,アルブミン4.6g/dL,総ビリルビン0.8mg/dL,AST 72U/L,ALT 60U/L,LD 322U/L(基準124~222),尿素窒素28mg/dL,クレアチニン0.6mg/dL。CRP 2.1mg/dL。末梢血塗抹標本で破砕赤血球を認めなかった。
 適切な対応はどれか。

正解
d
国試正答率
68%

正解 d
※解説の掲載は,5月中旬を予定しています。

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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