問題番号 : 120A15

40歳の男性。頭痛を主訴に来院した。10年前から高血圧症に対して自宅近くの診療所からアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬が処方されていたが，内服は不定期であった。約2週間前から頭痛と全身倦怠感が出現し，次第に増悪したため受診した。息切れはない。体温36.4℃。脈拍88/分，整。血圧240/140mmHg。項部硬直はない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部に血管雑音はない。両下腿に圧痕性浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋，潜血2＋。血液生化学所見：尿素窒素60mg/dL，クレアチニン4.2mg/dL，尿酸7.0mg/dL，Na 139mEq/L，K 3.4mEq/L，Cl 104mEq/L，Ca 8.8mg/dL，P 5.0mg/dL。腹部超音波検査で両腎は軽度萎縮しているが左右差はなく，水腎症は認めない。4週間前の定期血液検査ではクレアチニン値は1.5mg/dLであった。
　まず行うべき対応はどれか。

正解
d
国試正答率
89%

正解　d
※解説の掲載は，5月中旬を予定しています。

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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