問題番号 : 118E50

本問は,118E49~50の連問の一部です。

42歳の男性。右足関節痛を主訴に来院した。
現病歴:昨夕から右足関節の違和感を自覚し,深夜に同部の痛みと腫れが出現した。今朝から急激に悪化し歩行困難となったため救急外来を受診した。2年前から母趾の基部に疼痛を伴う腫脹が出現しては数日で寛解することを繰り返している。
既往歴:3年前から高血圧症と糖尿病で自宅近くの診療所へ通院している。
生活歴:喫煙は20歳から30歳まで20本/日。飲酒はビール500mL/日。
家族歴:妹が関節リウマチ。
現 症:身長160cm,体重76kg。体温37.2℃。脈拍92/分,整。血圧160/88mmHg。呼吸数16/分。頭頸部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。皮疹を認めない。右足関節は明らかに腫脹し,著明な圧痛と熱感を認め,痛みのため動かせない。
検査所見:尿所見:蛋白(-),糖3+,ケトン体1+,潜血(-)。血液所見:赤血球472万,Hb 14.0g/dL,Ht 43%,白血球12,300,血小板21万。血液生化学所見:総蛋白7.5g/dL,アルブミン3.9g/dL,AST 48U/L,ALT 62U/L,LD 246U/L(基準124~222),γ-GT 120U/L(基準13~64),尿素窒素12mg/dL,クレアチニン0.6mg/dL,尿酸7.9mg/dL,血糖328mg/dL,HbA1c 9.2%(基準4.9~6.0)。CRP 10mg/dL。右足関節の関節穿刺を実施したところ,関節液の外観は黄色混濁を呈しGram染色では菌体を認めないが,白血球による針状結晶の貪食像を認める。
まず投与すべきなのはどれか。

正解
a
国試正答率
99%

Assessment
①42歳男性が昨夜から右足関節痛と腫れ ⇒ 急性の単関節

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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