問題番号 : 118D42

3歳の男児。呼吸困難を主訴に母親に連れられて来院した。1週間前から夜間の咳嗽が出現し，昨夜から呼吸困難が出現したため救急外来を受診した。意識は清明。身長92cm，体重13kg。体温37.2℃。座位で脈拍120/分，整。血圧110/78mmHg。呼吸数36/分。SpO2 96％（room air）。両側鎖骨上窩に径2cmの腫瘤を触知する。心音は異常なく，胸部にstridorを聴取する。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球450万，Hb 12.1g/dL，Ht 38％，白血球20,000（芽球14％，好中球27％，好酸球3％，単球6％，リンパ球50％），血小板35万。胸部エックス線写真で縦隔に大きな腫瘤陰影を認める。仰臥位で呼吸困難とチアノーゼが急速に出現し，SpO2は74％に低下した。座位に戻しマスク10L/分の酸素投与でSpO2は98％に改善し，呼吸困難は軽減した。
　適切な対応はどれか。

正解
b
国試正答率
35%

Assessment：
①3歳の男児 ⇒ 幼児
②呼吸困難を主訴，1週間前から夜

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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