問題番号 : 118D32

64歳の男性。定期受診で来院した。8年前に糖尿病,1年半前に急性前壁心筋梗塞を発症し慢性心不全と診断され自宅近くの診療所に通院している。アスピリン,アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬,カルベジロール,スピロノラクトン,スタチン及びプロトンポンプ阻害薬を内服している。定期受診時に浮腫を認めた。意識は清明。身長170cm,体重80kg。体温36.2℃。脈拍84/分,整。血圧108/76mmHg。SpO2 98%(room air)。皮膚は湿潤。頸静脈の怒張を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。四肢末梢に冷感を認めない。両下腿に浮腫を認める。尿所見:蛋白(-),糖1+。血液所見:赤血球436万,Hb 13.2g/dL,白血球8,000,血小板28万。血液生化学所見:総ビリルビン1.2mg/dL,AST 48U/L,ALT 42U/L,CK 72U/L(基準59~248),尿素窒素12mg/dL,クレアチニン0.7mg/dL,血糖124mg/dL,HbA1c 6.9%(基準4.9~6.0),LDLコレステロール80mg/dL,Na 132mEq/L,K 4.8mEq/L,BNP 216pg/mL(基準18.4以下)。CRP 0.8mg/dL。12誘導心電図を示す。胸部エックス線写真で心陰影の拡大と軽度のうっ血を示す。心エコー検査で駆出率42%,前壁の菲薄化を認め,下大静脈径の増大と呼吸性変動の低下を認める。
 予後を改善するために追加すべき薬剤はどれか。

正解
c
国試正答率
93%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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