問題番号 : 118A36

64歳の女性。息苦しさを主訴に来院した。15年前から高血圧症と糖尿病を指摘されていたが,医療機関を受診しなかった。2か月前に発熱で自宅近くの診療所を受診し,腎機能障害を指摘された。3週間前から食欲がなく果物だけ食べていた。一昨日の夜間就寝後から息苦しさを自覚したため受診した。意識は清明。身長166cm,体重75kg(2か月前は70kg)。脈拍92/分,整。血圧190/110mmHg。呼吸数20/分。SpO2 90%(room air)。両下肺野にcoarse cracklesを聴取する。両下腿に高度の圧痕性浮腫を認める。尿所見:蛋白3+,糖2+,潜血(-)。随時尿の尿蛋白188mg/dL,クレアチニン87mg/dL。血液所見:赤血球335万,Hb 9.0g/dL,Ht 31%。血液生化学所見:総蛋白5.3g/dL,アルブミン2.8g/dL,尿素窒素56mg/dL,クレアチニン3.9mg/dL,尿酸6.8mg/dL,血糖263mg/dL,HbA1c 8.6%(基準4.9~6.0),Na 140mEq/L,K 6.7mEq/L,Cl 106mEq/L,Ca 7.2 mg/dL,P 5.6mg/dL。胸部エックス線写真で心拡大と肺うっ血を認める。心電図でテント状T波を認める。
 この患者にまず投与すべき薬剤はどれか。

正解
c
国試正答率
98%

Assessment
①15年前から高血圧症と糖尿病を指摘 ⇒ 腎機能障害の進

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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