問題番号 : 118A22

57歳の男性。発熱を主訴に来院した。2週間前から38℃前後の発熱と悪寒があり,自宅近くの診療所を受診した。解熱薬が処方されたが,その後も発熱が続き,労作時の息苦しさを自覚するようになったため救急外来へ紹介受診となった。10年前から糖尿病で内服加療中。約1か月前からう歯の治療中。アレルギー歴はない。意識は清明。体温38.2℃。脈拍104/分,整。血圧136/82mmHg。呼吸数26/分。SpO2 94%(room air)。心尖部を最強点とするLevine 3/6の汎〈全〉収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認める。右手掌に有痛性皮疹を認めた。血液所見:赤血球478万,Hb 14.0g/dL,Ht 41%,白血球13,400,血小板15万。血液生化学所見:尿素窒素32mg/dL,クレアチニン1.3mg/dL,血糖175mg/dL,HbA1c 8.1%(基準4.9~6.0),Na 134mEq/L,K 4.2mEq/L。CRP 12mg/dL。胸部エックス線写真で心胸郭比は56%であり,肺血管陰影の増強を認める。心電図は洞性頻脈。心エコー図傍胸骨長軸像(A)とカラードプラ心エコー図傍胸骨長軸像(B)を示す。血液培養2セットからともに緑色連鎖球菌〈viridans streptococci〉が検出された。
 薬剤感受性試験結果を待つ間に投与する抗菌薬で適切なのはどれか。

正解
e
国試正答率
86%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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