問題番号 : 117E42

本問は,117E41~42の連問の一部です。

60歳の男性。嘔吐を主訴に来院した。
現病歴:1年前に胃癌で胃全摘術を受け,その後外来で約8か月間抗癌化学療法を継続した。2か月前に腫瘍マーカーの上昇と肝・肺転移を指摘され,再度抗癌化学療法を受けたが,治療効果が認められず中止となった。その際に本人と家族に数か月の予後と告知され,自宅に近い当院での外来通院を希望し,転院となった。特に症状なく経過していたが,1か月前から時々腹痛を自覚し,オピオイドの定期内服とレスキューが処方されていた。1週間前から悪心を認め,今朝になり嘔吐したため受診した。
既往歴:特記すべきことはない。
生活歴:妻と2人暮らし。2人の子供はいずれも県外に在住している。喫煙は20歳から59歳まで20本/日。飲酒は機会飲酒。
家族歴:父が胃癌のため70歳で死亡。
現 症:意識は清明。身長175cm,体重56kg。体温36.4℃。脈拍92/分,整。血圧110/70mmHg。呼吸数26/分。SpO2 96%(room air)。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆しているが軟で,腹部全体に圧痛があり,金属音を聴取する。心窩部に肝を触知する。両下肢に軽度の浮腫を認める。神経診察で異常を認めない。
検査所見:血液所見:赤血球364万,Hb 10.3g/dL,Ht 32%,白血球7,400,血小板18万。血液生化学所見:総蛋白5.9g/dL,アルブミン2.4g/dL,総ビリルビン0.8mg/dL,AST 152U/L,ALT 66U/L,LD 387U/L(基準120~245),ALP 189U/L(基準38~113),γ-GT 62U/L(基準8~50),CK 42U/L(基準30~140),尿素窒素28mg/dL,クレアチニン0.9mg/dL,血糖80mg/dL,総コレステロール190mg/dL,Na 143mEq/L,K 3.5mEq/L,Cl 92mEq/L,Ca 10.1mg/dL。CRP 4.5mg/dL。胸部エックス線写真で両肺に多発小結節影を認める。
患者は主治医に「先生,何も悪いことはしていないのにどうして私ががんにならなければならないのでしょう・・・」と訴えた。
 このときの医師の応答として適切なのはどれか。

正解
d
国試正答率
97%

Assessment
①胃癌終末期
②本人と家族とに数か月の予後と告知⇒癌末期

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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