問題番号 : 117E26

28歳の女性(0妊0産,挙児希望あり)。息切れとめまいを主訴に救急車で搬入された。6か月前から月経血量が増え,夜中に夜間用ナプキンを超えて出血する回数が多くなった。最近は階段を昇るときに息切れを自覚していた。1週間前に産婦人科を受診し,骨盤部MRI検査を行った。3日前から月経が始まり,昨晩から多量の性器出血があり,朝にはめまいが出現し起立できず,救急車を要請した。1年前の子宮頸がん検診で異常は指摘されていないという。顔面蒼白だが,意識は清明。身長160cm,体重52kg。体温36.4℃。心拍数120/分,整。血圧80/42mmHg。呼吸数22/分。SpO2 99%(room air)。血液所見:赤血球182万,Hb 4.5g/dL,Ht 17%,白血球6,700,血小板21万,PT-INR 1.0(基準0.9~1.1)。血液生化学所見:総蛋白6.7g/dL,アルブミン3.2g/dL,直接ビリルビン0.3mg/dL,AST 24U/L,ALT 22U/L,LD 138U/L(基準120~245),γ-GT 17U/L(基準8~50),尿素窒素20mg/dL,クレアチニン0.6mg/dL,Na 140mEq/L,K 4.4mEq/L,Cl 105mEq/L,Fe 14μg/dL,フェリチン10ng/mL(基準20~120)。心電図に異常を認めない。腟鏡診で腟内に多量の凝血塊を認める。内診(双合診)で子宮長は10cmを超えるが可動性は良好,子宮下部に弾性硬の腫瘤を触知する。骨盤部単純MRI T2強調矢状断像を示す。
 この患者で酸素投与,静脈路確保,心電図モニタリングに引き続き直ちに行うべき治療法はどれか。

正解
a
国試正答率
96%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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