問題番号 : 117D69

71歳の男性。呼吸困難のため救急車で搬入された。1週間前から発熱と痰の増加を認め，呼吸困難も出現したため救急車を要請した。COPDで自宅近くの診療所に通院中である。意識は清明。体温37.3℃。心拍数108/分，整。血圧110/74mmHg。呼吸数24/分。両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。血液所見：白血球15,890（好中球91％，好酸球0％，単球5％，リンパ球4％）。血液生化学所見：総蛋白7.8g/dL，アルブミン4.5g/dL，AST 14U/L，ALT 7U/L，尿素窒素19mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，Na 141mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 97mEq/L。CRP 13mg/dL。動脈血ガス分析（鼻カニューラ3L/分 酸素投与下）：pH 7.42，PaCO2 41Torr，PaO2 63Torr，HCO3－ 27mEq/L。胸部CTで両肺野に広がる浸潤陰影を認めた。喀痰Gram染色標本を示す。
　この患者に開始すべき抗菌薬はどれか。

正解
d
国試正答率
68%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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