問題番号 : 117C65

本問は,117C63~65の連問の一部です。

50歳の女性。発熱と強い動悸のため救急車で搬入された。
現病歴:6日前から咽頭痛と軽度の咳嗽が出現し,自宅近くの診療所で総合感冒薬の処方を受けた。3日前から発熱と前頸部痛が出現し,今朝から強い動悸も自覚したため娘が救急車を要請した。
既往歴:高血圧症でカルシウム拮抗薬を内服している。
生活歴:夫,大学生の娘と3人暮らし。喫煙は20歳から30歳まで10本/日。飲酒歴はない。
家族歴:父が高血圧症。
現 症:意識は清明。身長158cm,体重52kg。体温37.8℃。心拍数118/分,整。血圧134/74mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内と咽頭とに異常を認めない。甲状腺はびまん性に腫大しており,左葉に圧痛を認める。頸部リンパ節の腫大や頸静脈怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。
検査所見:尿所見:蛋白(-),糖(-),潜血(-)。赤沈62mm/1時間。血液所見:赤血球362万,Hb 11.0g/dL,Ht 32%,白血球6,600,血小板18万。血液生化学所見:総蛋白7.2g/dL,アルブミン4.0g/dL,総ビリルビン0.8mg/dL,AST 44U/L,ALT 49U/L,LD 207U/L(基準120~245),ALP 262U/L(基準38~113),尿素窒素14mg/dL,クレアチニン0.8mg/dL,血糖98mg/dL,Na 141mEq/L,K 3.6mEq/L,Cl 104mEq/L,Ca 8.8mg/dL,TSH 0.08μU/mL(基準0.2~4.0),FT3 9.82pg/mL(基準2.3~4.3),FT4 3.92ng/dL(基準0.8~2.2)。免疫血清学所見:CRP 9.2mg/dL,抗TSH受容体抗体陰性。胸部エックス線写真で心拡大や肺血管影の増強はなく,胸水貯留を認めない。心電図は洞性頻脈でST-T変化を認めない。
治療として適切なのはどれか。3つ選べ

正解
b, c, e
国試正答率
89%

Assessment
①発熱(体温37.8℃)
②強い動悸(心拍数118/分,

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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