問題番号 : 117C56

85歳の男性。尿量の低下を主訴に来院した。1年前から断続的に無症候性肉眼的血尿がみられたが,数日程度で消退していたため放置していた。1週間前から倦怠感が強くなり,尿量が低下したため受診した。喫煙は20歳から30本/日を60年間。5年前から禁煙している。飲酒は機会飲酒。家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長162cm,体重52kg。体温36.4℃。脈拍80/分,整。血圧120/76mmHg。呼吸数16/分。腹部は平坦で,圧痛を認めない。下肢に浮腫を認める。尿所見:蛋白(-),糖(-),ケトン体(-),潜血3+,沈査に赤血球100以上/HPF,白血球1~4/HPFを認める。血液所見:赤血球285万,Hb 8.5g/dL,Ht 29%,白血球5,500,血小板20万。血液生化学所見:総蛋白6.5g/dL,アルブミン2.8g/dL,総ビリルビン1.0mg/dL,AST 26U/L,ALT 15U/L,LD 136U/L(基準120~245),尿素窒素66mg/dL,クレアチニン5.1mg/dL,尿酸5.8mg/dL,血糖93mg/dL,Na 134mEq/L,K 5.8mEq/L,Cl 98mEq/L。腹部超音波検査で両側の水腎症と尿管拡張,膀胱内に腫瘤を認めた。腹部単純CTを示す。
 直ちに行うべき治療はどれか。

正解
b
国試正答率
47%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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