問題番号 : 117A57

58歳の男性。早朝に出現する胸痛の精査のため入院となった。約6か月前から労作とは関連なく,早朝に出現することが多い前胸部痛を自覚するようになった。胸痛発作時に,自宅近くの診療所で処方されたニトログリセリンの使用で症状が軽快した。喫煙は20本/日を38年間。飲酒はビール500mL/日。意識は清明。身長170cm,体重83kg。脈拍80/分,整。血圧138/90mmHg。SpO2 98%(room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。尿所見:蛋白(-),糖(-)。血液所見:赤血球440万,Hb 16.0g/dL,Ht 48%,白血球7,800,血小板19万。血液生化学所見:総蛋白7.5g/dL,AST 30U/L,ALT 33U/L,LD 250U/L(基準120~245),CK 180U/L(基準30~140),尿素窒素18mg/dL,クレアチニン0.8mg/dL,HDLコレステロール50mg/dL,LDLコレステロール150mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査陰性。12誘導心電図と胸部エックス線写真に異常を認めなかった。冠動脈造影検査では冠動脈に有意狭窄を認めなかったため,引き続き,予防的な一時的ペースメーカーを心腔内に留置した後,アセチルコリンを左冠動脈に注入したところ,心電図の胸部誘導にST上昇が出現し,胸痛を訴えた。このときの冠動脈造影像(A)を示す。ニトログリセリンを左冠動脈に注入したところ,胸部症状は消失し,心電図も正常化した。このときの冠動脈造影像(B)を示す。
 この患者への指導で適切でないのはどれか。

正解
c
国試正答率
95%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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