問題番号 : 117A16

72歳の女性。動悸と息切れを主訴に来院した。3週間前から動悸を自覚していたが,1週間前から短距離の歩行で息切れを自覚するようになった。一昨日から夜間就寝後に息苦しさで覚醒するようになったため受診した。15年前から僧帽弁閉鎖不全症,10年前から高血圧を指摘されており,自宅近くの診療所で投薬治療を受けている。来院時,意識は清明。身長153cm,体重39kg。脈拍136/分,不整。血圧152/88mmHg。SpO2 85%(room air)。心音は心尖部を最強点とするLevine 3/6の収縮期雑音を聴取する。呼吸音は両側下肺野でcoarse cracklesを聴取する。腹部に異常を認めない。両下腿に浮腫を認める。血液所見:Hb 12.2g/dL,Ht 38%,白血球7,800,血小板21万。血液生化学所見:アルブミン3.3g/dL,AST 24U/L,ALT 18U/L,CK 72U/L(基準30~140),尿素窒素14mg/dL,クレアチニン1.2mg/dL,血糖110mg/dL,Na 140mEq/L,K 3.9mEq/dL,脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉588pg/mL(基準18.4以下),心筋トロポニンT 0.02ng/mL(基準0.01以下)。CRP 1.8mg/dL。12誘導心電図(A)と胸部エックス線写真(B)を示す。心エコー検査では僧帽弁逸脱による中等症の僧帽弁閉鎖不全症を認め,左室駆出率は68%であった。
 この患者で誤っているのはどれか。

正解
c
国試正答率
94%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

無料会員登録して、解説をすべて見る