問題番号 : 116F69

本問は,116F68~70の連問の一部です。

 50歳の女性。発熱を主訴に来院した。
現病歴:3か月前に大腸癌と診断され,左鎖骨下静脈に中心静脈ポートを造設し外来で抗癌化学療法を行っていた。3日前から悪寒を伴う発熱を認め,改善しないため来院した。
既往歴:3か月前の大腸癌の診断以外に特記すべきことはない。
生活歴:ADLは自立しており夫と2人暮らし。喫煙歴,飲酒歴はない。
家族歴:母親が乳癌で死亡している。
現 症:意識は清明。身長157cm,体重52kg。体温38.3℃。脈拍102/分,整。血圧134/76 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97%(room air)。眼瞼結膜は軽度貧血様であり,眼球結膜に黄染はない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心尖部にLevine 2/6の全収縮期雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で,肝・脾を触知しない。肋骨脊柱角〈CVA〉叩打痛を認めない。下腿に浮腫や圧痛を認めない。左鎖骨下の中心静脈ポート造設部に発赤と疼痛を認める。
検査所見:尿所見:蛋白(-),糖(-),潜血(-)。血液所見:赤血球360万,Hb 8.5g/dL,Ht 26%,白血球11,000(好中球84%,好酸球1%,好塩基球1%,単球6%,リンパ球8%),血小板18万。血液生化学所見:総蛋白6.0g/dL,アルブミン2.9g/dL,総ビリルビン1.0mg/dL,直接ビリルビン0.2mg/dL,AST 42U/L,ALT 58U/L,LD 321U/L(基準120~245),尿素窒素28 mg/dL,クレアチニン1.0mg/dL,血糖98mg/dL,Na 133mEq/L,K 4.1mEq/L,Cl 97mEq/L。CRP 12mg/dL。心エコー検査で中等度の僧帽弁逆流を認める。疣贅は認めない。血液培養検体を2セット採取したのちに入院した。左鎖骨下の中心静脈ポートを抜去し,抗菌薬治療を開始した。
 入院3日目も発熱は持続し,臥位での呼吸困難を訴えるようになった。足趾には疼痛を伴う発疹が出現した。
 次に行うべき検査はどれか。2つ選べ

正解
b, e
国試正答率
80%

Assessment
①50歳の女性,主訴は発熱,外来で抗癌化学療法 ⇒ 化学

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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