問題番号 : 116F55

76歳の男性。呼吸困難のため救急車で搬入された。8日前から発熱，乾性咳嗽が出現し，本日夕方から安静時でも呼吸が苦しいと訴えていた。意識がもうろうとしていることに妻が気づき救急車を要請した。妻は2週間前に咽頭痛，微熱を認めたが現在は改善している。喫煙歴は20～63歳まで20本/日。意識はJCSⅢ-100。身長163cm，体重65kg。体温37.7℃。心拍数80/分，整。血圧104/64mmHg。呼吸数24/分。SpO2 93％（リザーバー付マスク10 L/分 酸素投与下）。心音に異常を認めない。両側背部の下胸部にcoarse cracklesを聴取する。血液所見：赤血球470万，Hb 14.2g/dL，白血球4,800，血小板1.0万，PT-INR 2.4（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：LD 629U/L（基準120～245），尿素窒素23mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，血糖128mg/dL。CRP 10mg/dL。動脈血ガス分析（リザーバー付マスク10 L/分 酸素投与下）：pH 7.40，PaCO2 42Torr，PaO2 64Torr，HCO3－ 24mEq/L。心電図：正常洞調律。胸部エックス線写真（A）と胸部CT（B）とを下に示す。唾液を用いたSARS-CoV-2のPCR検査は陽性であった。
　現時点で適切なのはどれか。2つ選べ。

正解
a, d
国試正答率
72%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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