問題番号 : 116D50

77歳の女性。食欲不振,嘔吐,下痢を主訴に来院した。20年前から関節リウマチで治療中であった。2週間前から食欲不振と倦怠感を自覚し,1週間前から口腔粘膜にびらんが出現した。3日前までメトトレキサートを継続していたが,その後嘔吐・下痢が出現したため救急外来を受診した。意識は清明。身長145cm,体重40kg。体温37.4℃。脈拍108/分,整。血圧120/70mmHg。呼吸数20/分。SpO2 99%(room air)。口腔粘膜にびらんを認める。表在リンパ節腫大を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。両手関節に軽度の腫脹と変形を認める。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。血液所見:赤血球297万,Hb 10.0g/dL,Ht 32%,網赤血球0.1%,白血球1,800(好中球52%,好酸球12%,単球1%,リンパ球35%),血小板8.0万,フィブリノゲン460mg/dL(基準186~355),PT-INR 1.0(基準0.9~1.1),活性化トロンボプラスチン時間〈APTT〉 27.3秒(基準対照32.2),Dダイマー6.4 μg/mL(基準1.0以下)。血液生化学所見:総蛋白6.3g/dL,アルブミン3.0g/dL,AST 25U/L,ALT 82U/L,LD 280U/L(基準120~245),尿素窒素33mg/dL,クレアチニン1.2mg/dL。CRP 16mg/dL。胸部エックス線写真に異常を認めない。メトトレキサートを中止し,血液培養の検体採取後にカルバペネム系抗菌薬の投与を開始した。
 次に投与する薬剤として適切なのはどれか。

正解
c
国試正答率
52%

Assessment
①関節リウマチ〈RA〉でメトトレキサート〈MTX〉内服中

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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