問題番号 : 116C72

本問は,116C72~74の連問の一部です。

 87歳の女性。両側下腿浮腫を主訴に夫と息子夫婦とともに来院した。
現病歴:約半年前から両側下腿浮腫が出現し,自宅近くの医療機関で少量の利尿薬を処方されていた。3か月前から下腿浮腫の悪化のため歩きにくくなり,労作時の息切れも感じるようになった。2週間前からは食欲低下も著しくなったため受診した。
既往歴:下腿浮腫に対して少量のループ利尿薬を処方されている。
生活歴:夫(94歳)と2人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴:妹が悪性リンパ腫であった。
現 症:意識は清明。身長153cm,体重45kg。体温36.7℃。脈拍72/分,整。血圧152/70mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜は貧血様である。頸静脈の怒張を認める。心音はLevine 2/6の全収縮期雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は肋骨弓下に肝臓を1cm触知する。下腿浮腫を両側に認めるが熱感や圧痛はなく,圧迫により生じる圧痕は圧迫を解除すると戻る。四肢に明らかな麻痺を認めない。
検査所見:尿所見:蛋白(-),糖(-),潜血(-)。血液所見:赤血球350万,Hb 8.1g/dL,Ht 27%,白血球7,800。血液生化学所見:総蛋白5.1g/dL,アルブミン2.5g/dL,AST 40U/L,ALT 50U/L,LD 282U/L(基準120~245),CK 70U/L(基準30~140),尿素窒素19mg/dL,クレアチニン1.0mg/dL,血糖93mg/dL,HbA1c 5.6%(基準4.6~6.2),総コレステロール160mg/dL,トリグリセリド166mg/dL,Na 142mEq/L,K 3.8mEq/L,Cl 108mEq/L,Ca 7.5mg/dL,Fe 10μg/dL,TSH 3.6(基準0.2~4.0),FT3 2.4(基準2.3~4.3),FT4 0.9(基準0.8~2.2),BNP 110pg/mL(基準18.4以下)。CRP 0.2mg/dL。12誘導心電図で完全右脚ブロックを認める。胸部エックス線写真で心胸郭比50%,肺血管影の増強はなく,両側の肋骨横隔膜角の鈍化を認める。
 浮腫の原因で可能性が高いのはどれか。2つ選べ

正解
b, e
国試正答率
80%

Assessment
①87歳の女性 ⇒ 超高齢女性
②約半年前から両側下腿浮

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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