問題番号 : 115F60

本問は,115F60~62の連問の一部です。

 22歳の男性。墜落外傷のため救急車で搬入された。
現病歴:地面から約6mの高所での作業中,誤って下肢から地面に墜落した。強い腰痛と左下肢の痛みを訴える。
既往歴:特記すべきことはない。
生活歴:工事現場作業員。
家族歴:祖父が糖尿病。
現 症:意識レベルJCSⅠ-3。身長170cm,体重60kg。体温35.6℃。心拍数128/分,整。血圧88/60mmHg。呼吸数24/分。SpO2 97%(リザーバー付マスク10 L/分 酸素投与下)。毛細血管再充満時間は3秒と延長している。瞳孔径は右4mm,左4mm,対光反射は正常。顔面に挫創がみられる。口腔からの出血はない。頸静脈の怒張はない。胸部は左前胸部に圧痛がみられる。両側呼吸音は正常で左右差を認めない。皮下気腫はない。左下肢は外旋位で痛みのため動かそうとしないが,知覚異常は認めない。左下腿の創部から持続出血がみられ,土が多量に付着している。左足趾の動きに異常を認めない。離握手や開眼,閉眼の指示に応じる。皮膚には冷汗と湿潤がみられる。
検査所見:尿所見:蛋白(-),糖(-),ケトン体(-),潜血(-),沈渣に白血球を認めない。血液所見:赤血球360万,Hb 10.8g/dL,Ht 32%,白血球12,600,血小板30万,PT-INR 1.4(基準0.9~1.1),APTT 41.0秒(基準対照32.2秒),血漿フィブリノゲン168mg/dL(基準200~400)。血液生化学所見:総蛋白5.0g/dL,アルブミン2.9g/dL,総ビリルビン0.9mg/dL,AST 60U/L,ALT 22U/L,CK 130U/L(基準30~140),尿素窒素30mg/dL,クレアチニン0.9mg/dL,血糖124mg/dL,Na 133mEq/L,K 4.8mEq/L,Cl 104mEq/L。12誘導心電図:正常。画像所見:迅速簡易超音波検査〈FAST〉で心嚢腔,胸腔および腹腔内の液体貯留はみられない。胸部エックス線写真で左4-7肋骨骨折と左肺野の透過性低下がみられる。骨盤エックス線写真で左第5腰椎横突起骨折,左腸骨骨折,左恥坐骨骨折および左仙腸関節の離開がみられる。下腿エックス線写真で左脛骨骨幹部骨折がみられる。
 病態として最も考えられるのはどれか。

正解
b
国試正答率
98%

Assessment
①落差6 mの墜落 ⇒ 高エネルギー外傷である。
②心拍

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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