問題番号 : 115E42
本問は,115E41~42の連問の一部です。 75歳の男性。呼吸困難を主訴に受診した。現病歴:3日前に飛行機で1泊2日の旅行をし,2日前に帰宅した。機内では約3時間座っていた。帰宅した翌日に右下肢のむくみと痛みが出現した。受診日の朝起床後に急に労作時の息切れが出現したため,受診した。受診時,呼吸困難を訴えている。既往歴:60歳時に進行胃癌で胃全摘を受けた。術後5年間再発なく,通院終了となった。70歳から高血圧症,糖尿病に対し,降圧薬,経口血糖降下薬を内服中。アレルギー歴:特記すべきことはない。生活歴:喫煙は40本/日を40年間,15年前に禁煙。飲酒は日本酒1合を週1回。妻と2人暮らし。偏食はない。家族歴:特記すべきことはない。現 症:意識は清明。身長162 cm,体重60 kg。体温36.1℃。脈拍112/分,整。血圧90/55 mmHg,左右差はない。呼吸数28/分。SpO2 91%(room air)。眼瞼結膜は貧血様で,眼球結膜に黄染を認めない。口腔内と咽頭に異常を認めない。頸静脈怒張を認める。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦,軟で,正中に手術痕を認める。右下腿は腫脹しており,圧痕性浮腫,熱感および発赤を認める。両側足背動脈は触知良好である。検査所見:尿所見:蛋白(-),糖(-),ケトン体(-),潜血(-)。血液所見:赤血球250万,Hb 8.4 g/dL,Ht 33%,MCV 132 fL,白血球10,200(好中球80%,好酸球1%,好塩基球1%,単球2%,リンパ球16%,好中球の核過分葉を認める),血小板10万,PT-INR 1.0(基準0.9~1.1),APTT 31.6秒(基準対照32.2),Dダイマー2.3 μg/mL(基準1.0以下)。血液生化学所見:総ビリルビン1.0 mg/dL,AST 21 U/L,ALT 9 U/L,LD 306 U/L(基準120~245),ALP 187 U/L(基準115~359),CK 60 U/L(基準30~140),尿素窒素11 mg/dL,クレアチニン0.6 mg/dL,血糖114 mg/dL,HbA1c 6.9%(基準4.6~6.2),Na 140 mEq/L,K 4.1 mEq/L,Cl 105 mEq/L,Ca 8.4 mg/dL。CRP 2.9 mg/dL。 心電図(A)及び胸部エックス線写真(B)を別に示す。 入院後呼吸状態が安定した。病棟内歩行を再開したところ,洗面所で洗顔時に転倒した。詳しく問診すると,以前から,夜間に暗い場所ではふらつくようなことがあったという。 予想される診察所見はどれか。
画像診断:上画像参照。Assessment:
無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。