問題番号 : 115D32

78歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。約1か月前から全身倦怠感があり増悪するため受診した。意識は清明。脈拍88/分,整。血圧130/84mmHg。眼瞼結膜は貧血様であるが眼球結膜に黄染を認めない。胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。血液所見:赤血球185万,Hb 6.5g/dL,Ht 21%,白血球2,600(骨髄芽球0%,桿状核好中球3%,分葉核好中球50%,好酸球1%,好塩基球1%,単球2%,リンパ球43%),血小板9.2万。血液生化学所見:総蛋白6.7g/dL,アルブミン3.4g/dL,総ビリルビン0.7mg/dL,AST 21U/L,ALT 11U/L,LD 240U/L(基準120~245),尿素窒素17mg/dL,クレアチニン0.8mg/dL,尿酸5.2mg/dL,血清鉄120μg/dL(基準80~170),TIBC 280μg/dL(基準290~390),フェリチン120ng/mL(基準20~120),エリスロポエチン180mIU/mL(基準4.2~23.7)。骨髄は正形成で骨髄塗抹標本では3系統の造血細胞に異形成を高頻度に認めた。骨髄細胞の染色体は正常核型であった。
 この患者への対応で適切なのはどれか。

正解
a
国試正答率
72%

Assessment
①78歳の男性,全身倦怠感で来院。眼瞼結膜は貧血様で,胸

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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