問題番号 : 115C52

 72歳の女性。悪心を主訴に来院した。3年前に後腹膜の径10cmの腫瘤を開腹生検して濾胞性リンパ腫と診断された。癌薬物療法を受けて寛解を得たがその1年後に腫瘍の急速な再増大を認め,再発と診断された。薬物療法を受け,腫瘍は縮小したが消失はしなかった。薬物療法の中止を希望し在宅療養中であった。2か月前から腰痛が出現しNSAIDを内服したが増悪するため,悪心に対する対策を行った上でオピオイドの内服をはじめ腰痛は消失した。1か月前から下肢浮腫が出現し,1週前から腹部膨満感,腹痛とともに食欲不振が出現したという。昨晩から悪心も出現したため受診した。意識は清明であるが顔面は苦悶様である。身長156cm,体重41kg。体温37.5℃。脈拍96/分,整。血圧108/68mmHg。眼瞼結膜は貧血様である。両鼠径に2~5cmの腫大したリンパ節を多数触知する。腹部は著明に膨隆して腸蠕動音は減弱している。両側下肢に浮腫を認める。血液所見:赤血球345万,Hb 9.2g/dL,Ht 28%,白血球9,000,血小板9.5万。血液生化学所見:総蛋白5.2g/dL,アルブミン2.7g/dL,総ビリルビン0.6mg/dL,AST 24U/L,ALT 13U/L,LD 1,120U/L(基準120~245),尿素窒素28mg/dL,クレアチニン1.7mg/dL,尿酸10.2mg/dL。腹部単純CTを下に示す。
 最も適切な対応はどれか。

正解
e
国試正答率
27%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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