問題番号 : 115A59

 47歳の男性。右下腿の痛みを主訴に来院した。5週前にバイク事故で右脛骨の開放骨折を起こし,受傷6時間後に洗浄,デブリドマン及び創外固定術を受けた。受傷後1週で創外固定を抜去し,プレートによる内固定術を受けた。内固定術後は右下肢免荷で歩行していた。昨日,右下腿内側に安静時痛と腫脹が出現したため受診した。体温38.8℃。脈拍80/分,整。血圧144/62mmHg。右下腿に発赤,熱感および腫脹があり,手術創が一部離開している。血液所見:赤血球422万,Hb 12.4g/dL,白血球19,200。血液生化学所見:総蛋白6.8g/dL,アルブミン3.6g/dL,総ビリルビン0.9mg/dL,直接ビリルビン0.2mg/dL,AST 24U/L,ALT 18U/L,LD 182U/L(基準120~245),ALP 334U/L(基準115~359),尿素窒素17mg/dL,クレアチニン0.4mg/dL,血糖112mg/dL,HbA1c 5.3%(基準4.6~6.2),Na 141mEq/L,K 3.8mEq/L,Cl 98mEq/L。CRP 21mg/dL。右下腿の写真(A)及び右下腿エックス線写真(B)を下に示す。
 治療として適切なのはどれか。

正解
d
国試正答率
98%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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