問題番号 : 114F42

38歳の女性。発熱と鼻汁を主訴に来院した。3年前に多発関節痛を主訴に総合病院を受診したところ関節リウマチと診断され，メトトレキサートによる治療が開始された。半年前から関節痛が増悪したため，抗TNF-α抗体の自己注射が開始され，症状の改善を認めた。昨夜から鼻汁が出現し，今朝から38℃台の発熱が出現したため受診した。本日，抗TNF-α抗体を自己注射する予定だったという。体温38.8℃。脈拍90/分，整。血圧148/88mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。関節の腫脹や圧痛は認めない。尿所見：蛋白（－），潜血（－），沈渣は赤血球1～4/HPF，白血球1以下/HPF。
　この時点での対応として最も適切なのはどれか。

正解
e
国試正答率
93%

Assessment：
①関節リウマチ〈RA〉患者であるが，関節の腫脹や圧痛は認

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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