問題番号 : 114D57

65歳の女性。発熱と悪寒を主訴に来院した。意識レベルはJCSⅡ-10。身長155cm，体重68kg。体温38.8℃。脈拍96/分，整。血圧92/52mmHg。呼吸数28/分。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。右背部叩打痛を認める。尿所見：蛋白1＋，糖（－），ケトン体（－），潜血1＋，沈渣は赤血球10～50/HPF，白血球50～99/HPF。血液所見：赤血球434万，Hb 11.8g/dL，Ht 37％，白血球2,200，血小板22万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL，アルブミン2.8g/dL，AST 19U/L，ALT 19U/L，尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL。CRP 21mg/dL。血液培養と尿培養の検体を採取し，生理食塩液による輸液を行ったが，血圧低下の改善はみられず，カテコラミンと抗菌薬の投与を開始した。腹部CT（A）（B）を別に示す。
　直ちに行うべき処置はどれか。

正解
d
国試正答率
77%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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