問題番号 : 114D52

80歳の女性。右上腹部痛,体重減少および皮膚の黄染を主訴に来院した。1年前から食後に軽度の悪心を自覚していた。3か月前から食後に右上腹部痛が出現するため好物の天ぷらを食べたくなくなったという。1か月前から体重が減少し,家族に皮膚の黄染を指摘され受診した。身長145cm,体重38kg。体温36.7℃。脈拍92/分,整。血圧114/70mmHg。呼吸数14/分。眼瞼結膜は軽度貧血様で,眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で,心窩部から右季肋部にかけて圧痛を認め,同部に呼吸に応じて移動する径3cmの腫瘤を触知する。尿所見:蛋白(-),糖(-),ウロビリノゲン(-),潜血(-),ビリルビン1+。便潜血反応陰性。血液所見:赤血球354万,Hb 10.9g/dL,Ht 34%,白血球6,700,血小板14万。血液生化学所見:総蛋白5.8g/dL,アルブミン3.1g/dL,総ビリルビン4.8mg/dL,AST 76U/L,ALT 65U/L,LD 759U/L(基準120~245),γ-GT 145U/L(基準8~50),アミラーゼ134U/L(基準37~160),尿素窒素19mg/dL,クレアチニン0.7mg/dL,血糖118mg/dL,Na 138mEq/L,K 4.0mEq/L,Cl 100mEq/L,CEA 6.7 ng/mL(基準5以下),CA19-9 89 U/mL(基準37以下)。CRP 0.4mg/dL。胸部および腹部エックス線写真で異常を認めない。腹部超音波検査で両側肝内胆管の拡張と肝門部での途絶を認めた。
 次に行うべき検査として適切なのはどれか。

正解
a
国試正答率
42%

Assessment
①右上腹部痛と皮膚・眼球結膜の黄染 ⇒ 胆管炎の存在を考

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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