問題番号 : 114D51

70歳の女性。発熱と頸部のしこりを主訴に来院した。8年前に関節リウマチと診断されプレドニゾロン,メトトレキサート及びNSAIDによる治療を継続している。1週前から誘因なく発熱が持続するため受診した。身長155cm,体重43kg。体温38.4℃。脈拍104/分,整。血圧120/80mmHg。呼吸数20/分。口蓋扁桃の腫大を認めない。両頸部と両腋窩に径2cmの圧痛を伴わないリンパ節を1個ずつ触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。関節に腫脹と圧痛とを認めない。血液所見:赤血球315万,Hb 10.2g/dL,Ht 32%,白血球2,800(桿状核好中球36%,分葉核好中球44%,好酸球2%,好塩基球1%,単球8%,リンパ球9%),血小板12万。血液生化学所見:総蛋白6.6g/dL,アルブミン3.3g/dL,AST 35U/L,ALT 23U/L,LD 780U/L(基準120~245)。免疫血清学所見:CRP 2.2mg/dL,抗核抗体陰性,可溶性IL-2受容体952 U/mL(基準157~474),結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定法〈IGRA〉陰性。造影CTで縦隔・腸間膜に多発性のリンパ節腫大を認める。
 まず行うべき対応はどれか。

正解
e
国試正答率
68%

Assessment
①関節リウマチ〈RA〉患者にプレドニゾロンとメトトレキサ

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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