問題番号 : 114C66
本問は，114C66～68の連問の一部です。 80歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。現病歴：約半年前から家族との会話に積極的に加わらなくなり，家族からの問いかけにも答えないことがあったが，大きな声で話しかければ普通に会話ができており，挨拶も自発的にできていた。約2か月前から屋内外で歩行時にふらつきがみられるようになり，最近，転倒するようになった。公共交通機関を1人で利用することができなくなったため，家族に付き添われて受診した。既往歴：特記すべきことはない。生活歴：妻と息子夫婦の4人暮らし。喫煙歴はなく，飲酒は機会飲酒。入浴，トイレ動作は可能である。家族歴：特記すべきことはない。現 症：意識は清明。身長164cm，体重58kg。体温36.6℃。脈拍72/分，整。血圧132/76mmHg。呼吸数12/分。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。神経診察において，Weber試験では左に偏位している。軽度の構音障害を認めるが，失語はない。3物品（桜・猫・電車）の即時再生には問題ないが，遅延再生は困難である。立方体の模写と時計描画試験は不正確である。上肢Barré徴候は陰性で，四肢腱反射に異常を認めず，病的反射を認めない。指鼻試験で両側上肢に測定障害を認める。歩行は開脚不安定で，つぎ足歩行は困難である。Romberg徴候は陰性で，表在感覚および深部感覚に異常は認めない。検査所見：血液所見：赤血球450万，Hb 14.0g/dL，Ht 42％，白血球5,600，血小板30万。血液生化学所見：総蛋白7.8g/dL，アルブミン4.0g/dL，総ビリルビン1.0mg/dL，AST 16 U/L，ALT 18 U/L，LD 210 U/L（基準120～245），ALP 250 U/L（基準115～359），γ-GT 18 U/L（基準8～50），CK 80 U/L（基準30～140），尿素窒素20mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，尿酸5.0mg/dL，血糖88mg/dL，トリグリセリド150mg/dL，HDLコレステロール40mg/dL，LDLコレステロール140mg/dL，Na 145mEq/L，K 4.0mEq/L，Cl 104mEq/L。CRP 0.1mg/dL。頭部MRIのT2＊強調水平断像（A）～（C）を別に示す。 神経診察所見から判断される病巣として考えにくいのはどれか。
画像診断：上画像参照。Assessment：
無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。
