問題番号 : 114C43

76歳の男性。腹部膨満感と腹痛を主訴に来院した。3か月前に急性単球性白血病(FAB分類M5)と診断され,数種類の異なる薬物による抗癌治療を受けた。しかし現在まで一度も寛解に至っていない。1週前から腰背部痛が出現したためNSAIDを内服したが効果は不十分で,昨夜からは腹痛も出現し次第に増悪して自立歩行不能となったという。意識は清明だが顔面は苦悶様である。身長171cm,体重54kg。体温37.1℃。脈拍88/分,整。血圧118/78mmHg。眼瞼結膜は貧血様である。胸骨右縁に収縮期駆出性雑音を聴取する。四肢に皮下出血を認めない。血液所見:赤血球282万,Hb 8.0g/dL,Ht 26%,白血球52,400(骨髄芽球74%,桿状核好中球2%,分葉核好中球12%,好酸球1%,好塩基球1%,リンパ球10%),血小板10万。血液生化学所見:総蛋白5.1g/dL,アルブミン2.8g/dL,総ビリルビン0.9mg/dL,直接ビリルビン0.2mg/dL,AST 34 U/L,ALT 37 U/L,LD 1,350 U/L(基準120~245),尿素窒素19mg/dL,クレアチニン1.3mg/dL,尿酸9.8mg/dL。腹部超音波検査と腹部CTで,広範囲に腸間膜リンパ節と後腹膜リンパ節の腫大が認められ,それによる消化管への圧迫と浸潤が疑われた。
 現時点でまず考慮すべき治療はどれか。

正解
b
国試正答率
96%

Assessment
①急性単球性白血病〈AML M5〉と診断され,数種類の抗

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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