問題番号 : 114B6

救急外来で小児を診察した研修医から指導医への報告を以下に示す。
研修医：「8か月の男児です。2日前から38℃台の発熱，咳嗽，鼻汁が続くため来院しました。保育所で同じような症状のお子さんがいるようです。4種混合ワクチンは2回接種されています。眼球結膜の充血はありません。軽度の喘鳴を認めました。鼻汁がひどくSpO2がルームエアーで94％であり，入院も考慮する必要があると思います」
指導医：「患児の外観はどうですか」
研修医：「少しぐったり感があり，機嫌が悪いです」
指導医：「呼吸状態はどうですか」
研修医：「軽度の陥没呼吸がみられます」
指導医：「皮膚色はどうですか」
研修医：「チアノーゼはなく，毛細血管再充満時間は2秒未満でした」
指導医：「発疹はありますか」
研修医：「ありません」
指導医：「鑑別診断のため患児に必要な検査は何ですか」
　これに続く研修医の返答として最も適切なのはどれか。

正解
b
国試正答率
85%

Assessment：
①8か月の男児 ⇒ 乳児に好発しやすい疾患を想起する。

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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