問題番号 : 114A26

38歳の初妊婦(1妊0産)。発熱,悪寒および腹部緊満を主訴に来院した。妊娠30週。妊娠経過は順調で胎児の発育も問題ないと言われていた。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長161cm,体重60kg。体温38.8℃。脈拍96/分,整。血圧120/74mmHg。呼吸数20/分。胎児心拍数陣痛図で頻脈を認めるが基線細変動は中等度,一過性頻脈を認めるが一過性徐脈は認めなかった。尿所見:色調は黄色,比重1.010,pH 6.0,蛋白(-),糖(-),ケトン体(-),潜血(-),沈渣に赤血球0~1/HPF,白血球10~19/HPF。血液所見:赤血球388万,Hb 12.0g/dL,Ht 35%,白血球13,100(桿状核好中球17%,分葉核好中球61%,好酸球2%,好塩基球0%,単球10%,リンパ球10%),血小板25万。血液生化学所見:総ビリルビン1.0mg/dL,AST 32 U/L,ALT 24 U/L,尿素窒素12mg/dL,クレアチニン0.5mg/dL,血糖98mg/dL,Na 136mEq/L,K 3.8mEq/L,Cl 100mEq/L。尿培養と血液培養の検体を採取した後にセフトリアキソンの経静脈投与を開始した。翌日,血液培養が2セットとも陽性になったと連絡を受けた。連絡を受けた時点で体温38.5℃,腹部緊満は持続していた。血液培養ボトル内容の塗抹Gram染色写真を別に示す。
 適切な抗菌薬治療の方針はどれか。

正解
a
国試正答率
41%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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