問題番号 : 114A21

78歳の男性。皮下出血を主訴に来院した。1週前に誘因なく左上肢に皮下出血が出現し，その2日後には右上肢，そして今朝目が覚めると両側大腿部にも広範な皮下出血が出現した。労作時息切れもあり家族に付き添われて受診した。意識は清明。身長168cm，体重58kg。体温36.3℃。脈拍104/分，整。血圧130/80mmHg。呼吸数24/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜は貧血様である。表在リンパ節を触知しない。胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。四肢と側腹部に広範な紫斑を認める。尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球284万，Hb 8.6g/dL，Ht 25％，白血球4,200（分葉核好中球66％，好酸球5％，好塩基球1％，単球13％，リンパ球15％），血小板32万。PT-INR 1.1（基準0.9～1.1），APTT 72.2秒（基準対照32.2）。
　診断に有用な検査はどれか。

正解
e
国試正答率
94%

Assessment：
①皮下出血，広範な紫斑 ⇒ 出血性素因がある。
②胸骨右

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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