問題番号 : 113F62

72歳の男性。腰背部痛を主訴に来院した。3年前に多発性骨髄腫と診断され,3種類の異なる抗癌化学療法を施行されてきたが,現在まで一度も寛解に至っていない。2か月前から腰痛,背部痛および肋骨痛が出現しNSAIDsが投与されたが,疼痛は増悪しており,最近は疼痛のため室内移動も困難であり1日中ベッドに横になっていることが多い。数日前から症状が増悪し,食欲低下および嘔吐をきたすようになった。意識は清明。身長172cm,体重54kg。体温37.2℃。脈拍84/分,整。血圧102/68mmHg。パフォーマンスステイタス〈PS〉4。眼瞼結膜は貧血様である。胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音を聴取する。四肢に皮下出血を認めない。血液所見:赤血球277万,Hb 6.1g/dL,Ht 26%,白血球3,300,血小板4万。血液生化学所見:総蛋白11.5g/dL,アルブミン2.9g/dL,IgG 8,450mg/dL(基準960~1,960),IgA 26mg/dL(基準110~410),IgM 18mg/dL(基準65~350),総ビリルビン0.6mg/dL,AST 23U/L,ALT 17U/L,LD 325U/L(基準176~353),ALP 420U/L(基準115~359),尿素窒素30mg/dL,クレアチニン1.8mg/dL,尿酸9.2mg/dL,Na 145mEq/L,K 4.0mEq/L,Cl 101mEq/L,Ca 14.0mg/dL。全身の骨エックス線写真で両側大腿骨に広範な骨融解像と第4,第5腰椎に圧迫骨折を認める。
 現時点で考慮すべき治療はどれか。

正解
d
国試正答率
95%

Assessment
①72歳男性,3年前より多発性骨髄腫〈MM〉と診断され,

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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