問題番号 : 113E42

本問は,113E42~43の連問の一部です。

 81歳の女性。倦怠感と食欲不振を主訴に来院した。
現病歴:4年前に子宮頸癌と診断され,放射線治療を受けたが,1年前に再発した。患者の希望により追加の治療は行わず経過観察とされていた。3か月前から不正性器出血がみられ,食欲不振が出現した。また,肛門周囲の痛みも出現し,オピオイドを内服していた。1か月前から徐々に身の回りのことができなくなってきた。支えがあればポータブルトイレに移乗できたが,ふらつきが強く徐々に難しくなってきており,現在はオムツ内排泄の状態である。倦怠感が強く,食欲も低下し,水分のみ摂取可能である。悪心はあるが,嘔吐はない。
生活歴:喫煙歴はなく,飲酒は機会飲酒。夫(84歳)と2人暮らし。
家族歴:特記すべきことはない。
現 症:意識は清明。身長153cm,体重42kg。体温36.5℃。脈拍92/分,整。血圧128/76mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜に軽度の貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。口腔内に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。両側下腿に中等度の圧痕性浮腫を認める。
検査所見:尿はオムツ内排泄のため検査できず。血液所見:赤血球348万,Hb 10.4g/dL,Ht 32%,白血球8,800,血小板21万。血液生化学所見:総蛋白6.3g/dL,アルブミン2.0g/dL,総ビリルビン0.6mg/dL,AST 13U/L,ALT 9U/L,LD 182U/L(基準176~353),γ-GTP 12U/L(基準8~50),CK 42U/L(基準30~140),尿素窒素86mg/dL,クレアチニン6.1mg/dL,尿酸10.7mg/dL,血糖104mg/dL,Na 131mEq/L,K 5.3mEq/L,Cl 101mEq/L,Ca 7.6mg/dL。心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比53%。
 次に行うべきなのはどれか。

正解
d
国試正答率
84%

Assessment
①81歳の女性,子宮頸癌,放射線治療後再発,無治療 ⇒

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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