問題番号 : 113D63

30歳の女性。発熱,全身倦怠感と悪心を主訴に来院した。15歳時に全身性エリテマトーデス〈SLE〉とループス腎炎(WHO分類Ⅳ型)を発症し,数度の再燃を繰り返していた。3週間前の定期受診時には,症状,身体所見および検査上に異常を認めず,プレドニゾロン5mg/日,アザチオプリン100mg/日の内服継続を指示された。5日前に発熱,悪心および左腰背部痛が出現し,自宅近くの医療機関を受診した。尿所見:蛋白1+,潜血1+,白血球3+,細菌3+。血液所見:白血球12,000。CRP 8.8mg/dL。尿路感染症と診断され,レボフロキサシンを内服し,2日後に解熱した。しかし,昨日から全身痛と悪心が出現したため受診した。最終月経は10日前から5日間。意識は清明。体温37.6℃。脈拍92/分,整。血圧88/50mmHg。呼吸数24/分。SpO2 99%(room air)。皮膚粘膜疹を認めない。Jolt accentuationを認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦,軟で肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。関節腫脹や可動域制限を認めない。肋骨脊柱角の叩打痛を認めない。尿所見:蛋白(-),白血球1~4/HPF,赤血球1~4/HPF,細菌(-)。血液所見:白血球4,500。血液生化学検査:尿素窒素14mg/dL,クレアチニン0.6mg/dL,血糖77mg/dL,Na 124mEq/L,K 5.1mEq/L,Cl 92mEq/L,TSH 1.2μU/mL(基準0.5~5.0),FT4 1.0ng/dL(基準0.9~1.7)。CRP 3.1mg/dL。自宅近くの医療機関での血液培養の結果は2セット陰性であった。生理食塩液の輸液を開始した。
 次に行うべき対応はどれか。

正解
e
国試正答率
89%

Assessment
①発熱,全身倦怠感,悪心 ⇒ 胃腸炎などの感染性疾患を疑

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

無料会員登録して、解説をすべて見る