問題番号 : 113D57

61歳の男性。発熱と皮疹を主訴に来院した。一昨日から発熱があり,昨日から体幹に紅斑が出現した。本日になり紅斑が四肢にも広がってきたため来院した。発熱は持続し,頭痛を伴っている。紅斑に痒みは伴っていない。腹痛や下痢を認めない。1週間前に山に入り,伐採作業をした。同様の症状を訴える家族はいない。意識は清明。身長162cm,体重62kg。体温38.8℃。脈拍96/分,整。血圧146/88mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97%(room air)。体幹,四肢に径2~3cmの紅斑が散在する。右鼠径部に,周囲に発赤を伴った直径5mmの痂皮を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭の発赤や扁桃の腫大を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。神経診察に異常を認めない。関節の腫脹を認めない。尿所見:蛋白(-),糖(-),潜血(-)。血液所見:赤血球488万,Hb 14.1g/dL,Ht 42%,白血球4,300(桿状核好中球12%,分葉核好中球55%,好酸球1%,好塩基球1%,単球15%,リンパ球16%),血小板9万。血液生化学所見:総蛋白7.5g/dL,アルブミン3.9g/dL,総ビリルビン0.9mg/dL,AST 76U/L,ALT 46U/L,LD 356U/L(基準176~353),γ-GTP 45U/L(基準8~50),CK 46U/L(基準30~140),尿素窒素22mg/dL,クレアチニン0.9mg/dL,血糖96mg/dL,Na 134mEq/L,K 4.4mEq/L,Cl 98mEq/L。CRP 7.4mg/dL。
 適切な治療薬はどれか。

正解
e
国試正答率
95%

Assessment
①61歳の男性,発熱,体幹四肢の紅斑,頭痛 ⇒ 壮年男性

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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