問題番号 : 113D43

82歳の男性。頻回の嘔吐を主訴に救急車で搬入された。10年以上前から胆嚢結石症と診断されていたが無症状のため経過観察となっていた。昨日の昼食時に食物残渣が混じった嘔吐が2回あり，夕食は摂取しなかった。深夜になっても嘔吐を3回繰り返したため救急車を要請した。体温36.8℃。心拍数100/分，整。血圧100/58mmHg。呼吸数20/分。腹部は膨満し，心窩部から臍周囲に圧痛を認めるが，筋性防御を認めない。聴診で金属音を聴取する。血液所見：赤血球395万，Hb 12.4g/dL，Ht 37％，白血球12,600，血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.6g/dL，アルブミン3.3g/dL，総ビリルビン1.4mg/dL，AST 18U/L，ALT 8U/L，尿素窒素38mg/dL，クレアチニン1.8mg/dL。発症2年前の腹部単純CT（A）及び今回の腹部単純CT（B）を別に示す。
　適切な治療はどれか。

正解
b
国試正答率
90%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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