問題番号 : 113D34

63歳の男性。繰り返す数秒間の意識消失を主訴に救急車で搬入された。昨夕,テレビを見ている時,胸部の違和感が出現し,その直後に目の前が真っ暗になり5秒程度意識を失った。今朝から30分に1回くらいの間隔で,同様の数秒間の失神発作を繰り返したため,家族が救急車を要請した。意識消失に一致して心電図モニターに異常波形(A)を認め,このとき脈拍を触知しなかった。既往歴は10年前から高血圧症とうつ病で,サイアザイド系降圧利尿薬,カルシウム拮抗薬および三環系抗うつ薬を内服している。家族歴に特記すべきことはない。非発作中の意識は清明。脈拍60/分,整。血圧136/78mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98%(room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。血液所見:赤血球458万,Hb 12.9g/dL,Ht 45%,白血球7,600,血小板16万。血液生化学所見:総蛋白7.2g/dL,アルブミン3.7g/dL,AST 32U/L,ALT 26U/L,LD 240U/L(基準176~353),CK 112U/L(基準30~140),尿素窒素16mg/dL,クレアチニン0.9mg/dL,血糖98mg/dL,Na 140mEq/L,K 1.9mEq/L,Cl 99 mEq/L,Ca 11.2mg/dL。CRP 0.1mg/dL。非発作時の12誘導心電図(B)を別に示す。心エコー検査で軽度の左室壁肥厚を認めるが壁運動は正常範囲内である。
 この時点の対応として適切でないのはどれか。

正解
b
国試正答率
91%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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