問題番号 : 113A52

74歳の男性。息苦しさを主訴に来院した。半年前から階段昇降時などに息切れを自覚していた。2日前から症状が増悪し,昨夜からは安静時にも息苦しさを自覚するようになったため来院した。体温36.4℃。脈拍112/分,整。血圧152/82mmHg。呼吸数20/分。SpO2 95%(room air)。両下胸部にcoarse cracklesを聴取する。胸部エックス線写真(A)を別に示す。心電図は洞性頻脈でST-T変化を認めない。心エコー図(B)(C)を別に示す。
 本症例に関する研修医と指導医の会話を示す。
研修医:「心不全の患者さんが来院しました」
指導医:「先ほど私もお会いしました。心音はどうですか」
研修医:「(ア)を呈していました」
指導医:「心雑音はどうですか」
研修医:「LevineⅢ/Ⅵの(イ)収縮期雑音を聴取しました」
指導医:「体位や呼吸で心雑音の強度は変化しますか」
研修医:「(ウ)」
指導医:「頸静脈の所見はどうですか」
研修医:「上体の45度の挙上で胸骨角から10cmの高さまで頸静脈拍動を認めます。推定の中心静脈圧は(エ)程度だと思います」
指導医:「触診所見はどうでしょうか」
研修医:「心尖拍動は(オ)で触知されました」
 ア~オと会話内容の組合せで正しいのはどれか。

正解
a
国試正答率
87%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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