問題番号 : 112D58

45歳の女性。息切れを主訴に来院した。6か月前にRaynaud現象と両手のこわばりが出現した。2か月前から労作時の息切れを自覚していたが,1週間前から増悪したため受診した。意識は清明。体温36.5℃。脈拍80/分,整。血圧130/80mmHg。呼吸数22/分。SpO2 95%(room air)。両肘関節より遠位部および背部に暗紫色斑と皮膚硬化とを認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内に異常を認めない。心音では,Ⅱ音の亢進と胸骨左縁第4肋間にⅢ/Ⅵの吸気で増強する収縮期雑音とを認める。呼吸音に異常を認めない。下腿に軽度の浮腫を認める。尿所見:蛋白(-),潜血(-)。血液所見:Hb 12.9g/dL,白血球7,800,血小板46万。血液生化学所見:尿素窒素10mg/dL,クレアチニン0.5mg/dL,KL-6 430U/mL(基準500未満)。免疫血清学所見:CRP 1.4mg/dL,抗核抗体320倍(基準20以下),抗Scl-70抗体240U/mL(基準7未満)。心電図で右心負荷所見を認める。胸部エックス線写真で異常を認めない。
 次に行うべき検査はどれか。

正解
b
国試正答率
98%

Assessment
①両肘関節遠位および背部の皮膚硬化 ⇒ 診断基準に従えば

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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