問題番号 : 112C63

本問は,112C63~65の連問の一部です。

 35歳の女性。左上下肢の脱力のため夫に連れられて来院した。
現病歴:3年前に複視を自覚したが,疲れ目と考え様子をみたところ,数日で自然軽快した。1年前に右眼のかすみを自覚して自宅近くの眼科診療所を受診したが,眼底検査に異常なく約2週間で軽快した。2日前に左下肢,引き続いて左上肢の脱力を自覚した。本日,歩行も困難になったため受診した。
既往歴:特記すべきことはない。
生活歴:事務職。会社員の夫と2人暮らしで子どもはいない。喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴:特記すべきことはない。
現 症:意識は清明。身長156cm,体重50kg。体温36.5℃。脈拍64/分,整。血圧126/68mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。視力は右0.4(0.8×-1.5 D),左0.6(1.2×-1.0 D)。他の脳神経に異常を認めない。四肢筋力は,右側は正常,左側は徒手筋力テストで3~4の筋力低下を認める。腱反射は左上下肢で亢進し,左Babinski徴候が陽性である。自覚的に左半身のしびれ感を訴えるが,温痛覚,振動覚および関節位置覚は左右差を認めない。
検査所見:尿所見:蛋白(-),糖(-),潜血(-)。血液所見:赤血球468万,Hb 13.9g/dL,Ht 42%,白血球5,300,血小板21万,PT-INR 1.0(基準0.9~1.1),APTT 31.4秒(基準対照32.2)。血液生化学所見:総蛋白7.5g/dL,アルブミン3.9g/dL,IgG 1,424mg/dL(基準960~1,960),総ビリルビン0.9mg/dL,直接ビリルビン0.2mg/dL,AST 28U/L,ALT 16U/L,LD 177U/L(基準176~353),ALP 233U/L(基準115~359),γ-GTP 32U/L(基準8~50),CK 72U/L(基準30~140),尿素窒素12mg/dL,クレアチニン0.6mg/dL,血糖98mg/dL,Na 140mEq/L,K 4.4mEq/L,Cl 97mEq/L。免疫血清学所見:CRP 0.3mg/dL。抗核抗体,抗DNA抗体,抗カルジオリピン抗体,抗アクアポリン4抗体およびMPO-ANCAは陰性。脳脊髄液所見:初圧80mmH2O(基準70~170),細胞数1/mm3(基準0~2),蛋白60mg/dL(基準15~45),糖60mg/dL(基準50~75)。頭部MRIのFLAIR像を別に示す。

 診断に有用な検査はどれか。

正解
b
国試正答率
68%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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