問題番号 : 112C53
本問は,112C51~53の連問の一部です。 73歳の女性。意識障害のためかかりつけ医から紹介されて家人とともに受診した。現病歴:25年前にC型肝炎ウイルス感染を指摘された。6か月前に腹水貯留を指摘され,肝硬変と診断されてかかりつけ医で利尿薬を処方されていた。今朝から呼びかけに対する反応が鈍くなり徐々に傾眠状態になったため,かかりつけ医から紹介されて受診した。既往歴:28歳の分娩時輸血歴あり。64歳時に食道静脈瘤に対し内視鏡的治療。生活歴:喫煙歴と飲酒歴はない。家族歴:特記すべきことはない。現 症:傾眠状態だが呼びかけには開眼し,意思疎通は可能である。身長161cm,体重59kg。体温36.1℃。脈拍76/分,整。血圧104/80mmHg。呼吸数20/分。SpO2 95%(room air)。眼瞼結膜は軽度貧血様であり,眼球結膜に軽度黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨隆しているが,圧痛と反跳痛とを認めない。腸雑音に異常を認めない。肝・脾を触知しない。直腸指診で黒色便や鮮血の付着を認めない。両上肢に固定姿勢保持困難〈asterixis〉を認める。両下腿に浮腫を認める。検査所見(3週間前のかかりつけ医受診時):血液所見:赤血球368万,Hb 11.8g/dL,Ht 38%,白血球3,800,血小板4.0万,PT-INR 1.3(基準0.9~1.1)。血液生化学所見:総蛋白6.5g/dL,アルブミン3.1g/dL,総ビリルビン1.8mg/dL,AST 78U/L,ALT 66U/L,LD 277U/L(基準176~353),ALP 483U/L(基準115~359),γ-GTP 132U/L(基準8~50),血糖98mg/dL。検査所見(来院時):血液所見:赤血球356万,Hb 9.7g/dL,Ht 35%,白血球4,000,血小板8.6万,PT-INR 1.3(基準0.9~1.1)。血液生化学所見:総蛋白6.4g/dL,アルブミン3.0g/dL,総ビリルビン6.3mg/dL,直接ビリルビン2.1mg/dL,AST 78U/L,ALT 62U/L,LD 303U/L(基準176~353),ALP 452U/L(基準115~359),γ-GTP 103U/L(基準8~50),アミラーゼ95U/L(基準37~160),アンモニア170μg/dL(基準18~48),尿素窒素28mg/dL,クレアチニン0.8 mg/dL,尿酸5.9mg/dL,血糖98mg/dL,総コレステロール106mg/dL,トリグリセリド90mg/dL,Na 132mEq/L,K 4.0mEq/L,Cl 100mEq/L,α-フェトプロテイン〈AFP〉468 ng/mL(基準20以下)。CRP 1.0mg/dL。腹部超音波像(A)と腹部造影CT(B)とを別に示す。 来院時の血液検査所見から現時点で肝腫瘤に対する治療適応はないと判断した。 その根拠として最も重要なのはどれか。
Assessment:①C型ウイルス肝炎感染から肝硬変と診断②腹水貯留と肝硬
無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。