問題番号 : 112A49

45歳の男性。歩行困難を主訴に来院した。2週間前の起床時に右足背に痛みを自覚し,その後,右足関節の背屈が困難になった。5日前から左手の示指と中指に痛みを伴うびりびり感が出現し,昨日から左足関節の背屈も難しくなったため受診し,入院となった。意識は清明。身長180cm,体重72kg。体温37.8℃。脈拍92/分,整。血圧150/72mmHg。呼吸数14/分。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。脳神経に異常を認めない。筋力は上下肢とも近位筋は正常,遠位筋では左右差のある筋力低下がみられた。四肢の腱反射は全般的に低下し,Babinski徴候は陰性。左正中神経領域と右浅腓骨神経領域とに痛みを伴う感覚低下が観察された。小脳系に異常を認めない。髄膜刺激症候はない。尿所見:蛋白1+,潜血1+,沈渣に赤血球10~20/l視野。血液所見:赤血球352万,Hb 11.8g/dL,Ht 32%,白血球12,500(桿状核好中球10%,分葉核好中球63%,好酸球1%,好塩基球1%,単球2%,リンパ球23%),血小板18万。血液生化学所見:総蛋白6.6g/dL,アルブミン4.2g/dL,尿素窒素28mg/dL,クレアチニン1.7mg/dL,血糖96mg/dL,HbA1c 5.2%(基準4.6~6.2),Na 136mEq/L,K 4.2mEq/L,Cl 99mEq/L。免疫血清学所見:CRP 6.2mg/dL,抗核抗体陰性,MPO-ANCA 62 U/mL(基準3.5未満),PR3-ANCA 3.5 U/mL未満(基準3.5未満)。胸部エックス線写真で異常を認めない。入院翌日の夜に下血があり下部消化管内視鏡検査を施行したところ,上行結腸に潰瘍を認め,生検を行った。生検組織のH-E染色標本を別に示す。
 最も考えられるのはどれか。

正解
c
国試正答率
99%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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