問題番号 : 112A41

55歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。1年前から左頸部の腫瘤を自覚していた。2か月前に呼吸困難が出現した。次第に増悪したため自宅近くの診療所を受診したところ，胸部エックス線写真で胸水を指摘され，左鼠径部にもリンパ節腫大を指摘されたため，紹介されて受診した。身長151cm，体重70kg。体温36.8℃。脈拍92/分，整。血圧130/102 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 94％（room air）。呼吸困難の原因は胸水貯留であると考え，入院の上，胸腔穿刺を行い胸水を排液した。呼吸困難は一時的に改善したが，穿刺1時間後に強い呼吸困難と泡沫状の喀痰がみられ，SpO2 92％（鼻カニューラ2L/分 酸素投与下）となった。穿刺2時間後，症状はさらに悪化し，SpO2 85％（マスク8L/分 酸素投与下）となったため気管挿管を行った。来院時と胸腔穿刺1時間後の胸部エックス線写真（A）と胸部CT（B）とを別に示す。
　この患者に最も有効な呼吸管理はどれか。

正解
b
国試正答率
58%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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