問題番号 : 112A28

25歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。5日前から38℃前後の発熱,咽頭痛,上腹部痛および食欲低下があり,3日前に自宅近くの診療所で感冒に伴う胃腸炎と診断され総合感冒薬と整腸薬とを処方されたが症状は改善しなかった。昨夜から前胸部不快感が出現し,本日,呼吸困難が出現したため受診した。既往歴に特記すべきことはない。妊娠歴はない。最終月経は2週間前。意識は清明だが表情は苦悶様。体温36.8℃。脈拍92/分,整。血圧72/48mmHg。呼吸数36/分。SpO2 82%(room air)。四肢末梢の冷感を認める。口唇にチアノーゼを認める。頸静脈の怒張を認める。心音にⅢ音とⅣ音とを聴取する。呼吸音は両側でwheezesとcoarse cracklesとを聴取する。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。血液所見:赤血球482万,Hb 14.1g/dL,Ht 41%,白血球14,200,血小板17万。血液生化学所見:総蛋白6.4g/dL,アルブミン3.8g/dL,総ビリルビン1.1mg/dL,AST 519U/L,ALT 366U/L,LD 983U/L(基準176~353),CK 222U/L(基準30~140),尿素窒素23mg/dL,クレアチニン1.0mg/dL,血糖199mg/dL,Na 128mEq/L,K 4.4mEq/L,Cl 99mEq/L。CRP 2.1mg/dL。心筋トロポニンT陽性。動脈血ガス分析(room air):pH 7.32,PaCO2 20Torr,PaO2 55Torr,HCO3 10mEq/L。仰臥位のポータブル胸部エックス線写真(A),心電図(B)及び心エコー図(C)を別に示す。
 最も可能性の高い疾患はどれか。

正解
e
国試正答率
90%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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