問題番号 : 111I79

43歳の女性。意識障害を主訴に救急車で搬入された。一昨日の午後から上腹部痛,背部痛および悪心が出現し,自宅近くの医療機関を受診し鎮痛薬と制吐薬とを処方されたが無効だった。本日早朝から呼びかけに返答できなくなり夫が救急車を要請した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。喫煙歴と飲酒歴はない。意識は傾眠状態だが唸り声をあげながらうずくまってしまい仰臥位で診察を受けられない。身長162cm,体重60kg。体温37.2℃。心拍数56/分,整。血圧106/58mmHg。呼吸数20/分,深い大きな呼吸で呼気には異臭がする。臍周囲に青紫色の着色斑を認める。尿所見:蛋白(-),糖4+,ケトン体3+。血液所見:赤血球468万,Hb 14.8g/dL,白血球18,000,血小板10万。血液生化学所見:アルブミン3.2g/dL,アミラーゼ820U/L(基準37~160),クレアチニン1.3mg/dL,血糖1,080mg/dL,HbA1c 5.6%(基準4.6~6.2),ケトン体8,540μmol/L(基準28~120),総コレステロール310mg/dL,トリグリセリド840mg/dL,Na 143mEq/L,K 4.9mEq/L,Cl 93mEq/L,Ca 6.8mg/dL。CRP 24mg/dL。動脈血ガス分析(room air):pH 7.11,PaCO2 27Torr,PaO2 86Torr,HCO3 15.2mEq/L。胸部エックス線写真で両側に軽度の胸水を認める。頭部CTで異常を認めない。腹部造影CTを別に示す。
 静脈路を確保し生理食塩液とともに投与を開始すべきなのはどれか。3つ選べ

正解
a, c, e
国試正答率
38%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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